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留学オンライン申込みフォーム

N.T.Language Inc(フィリピン法人)が運営するフィリピン留学プログラムに申込みするためのオンラインフォームです。
お申込み先は、N.T.Language Inc(フィリピン法人)となります。
留学プログラム約款および返金・変更規定に同意のうえ、お申込みください。

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基本情報

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氏名(漢字) ※ 姓 名 
氏名(フリガナ) ※ セイ メイ 
氏名(ローマ字) ※ ※パスポートと同じ表記
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性別 ※
生年月日(西暦) ※  年    月    日
住所 郵便番号 ※   -
都道府県 ※  
市区町村 ※  
町名番地等 ※ 
建物名     
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パスポート番号 ※ ※未取得の場合は「未取得」とご入力ください。
パスポート有効期限 ※ ※未取得の場合は「未取得」とご入力ください。
職業 ※
勤務先名

留学内容

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留学開始日 ※ ※留学開始日は、原則毎週日曜日となります。
留学期間 ※ ※留学期間は、1週間単位となります。
 週間
学習コース ※ ※いずれかをご選択ください。
受講プラン ※ ※いずれかをご選択ください。
空港送迎サービス ※希望される場合は、ご選択ください。
滞在先ホテル
ルームタイプ
※希望される場合は、ご選択ください。

緊急連絡先

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緊急連絡先
氏名(漢字) ※
姓 名 
緊急連絡先
氏名(フリガナ) ※
セイ メイ 
緊急連絡先続柄 ※
緊急連絡先電話番号 ※ - -
緊急連絡先住所 郵便番号 ※   -
都道府県 ※  
市区町村 ※  
町名番地等 ※ 
建物名     
学校をしったきっかけ
その他:
備考欄 ご質問やご希望等ありましたらご記入ください

※滞在先ホテルのルームタイプで、ツインタイプを希望される場合は、「ツインタイプ希望」とご記入ください。
※滞在先ホテルを2名でご利用される場合は、一緒に留学される方のご氏名をご記入ください。
  
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